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心电,案例★讨论☆discussion★,(八):起搏器学习,和★讨论☆discussion★

★讨论☆tǎo lùn★:瑞金医院刘霞:心房颤动,VVI模式,起搏,★可能☆kě néng★是,心室单腔起搏器,也★可能☆kě néng★是双腔起搏器,在,心房颤动时★发生☆occasionally occurred★了模式,转换。此,图基本心律考虑,为心房,颤动,心室起,搏,至于是单纯的VVI起搏器还是,DDD起搏器在快速心房率时,★出现☆chū xiàn★,模式转换,在,没有任何,起,搏资料的,情况下是★无法☆to be★鉴别的,★由于☆yóu yú★没有,自身的QRS波群,也★无法☆to be★评说心室的★感☆gǎn★知功能。上海市,静安区,★中心☆zhōng xīn★医院杨钢:★可以☆ kě yǐ★心房心室顺序,起搏,起搏脉冲,信号分别夺获心房和,心室。魔兽世界维护公告,无言以对,人大法学考研,四川省委书记王东明,七寸小说,雷特传奇,。

第八期,的,案例是由复旦★大学☆dà xué★附属闵,行,医院提供并整理。

心电案例★讨论☆tǎo lùn★(,八,),:起搏器,学习和★讨论☆tǎo lùn★,的,图片1

复旦★大学☆dà xué★附属,闵行医院 谈剑,诚主任

:以下图谱关于起搏器的参数均不详

案例一

心电案例讨论(八):起搏器学习,和讨论的,图片,2

图一(,A,),:心电图诊断?

心电,案例讨论(八,):起搏器,学习,和讨论的图片3

图一,(,B),:一年后随访心电图,

讨论:瑞金医院刘霞:心房颤动,VVI模式起搏,★可能☆kě néng★是心室单腔,起搏器,也★可能☆kě néng★是,双腔起搏器,在心房,颤动时★发生☆occasionally occurred★了,模式转换。

★中山☆Zhongshan★医院王惠歆,:1,心房颤动;2,VVI★形式☆xíng shì★起搏,带动功能良好。

上海市,静安,区,★中心☆zhōng xīn★医院,杨钢:心房颤动,VVI★工作☆gōng zuò★模式,起,搏夺获未见异常。

新华医院崇明分院陈健:心房颤动,VVI起搏心律,基础频率,60BPM,带动良好。只,是在V4~V6QRS主,波向下,的情况下,其后T波均,倒置,★提示☆tí shì★存在原发的心肌,缺血,并非继发性改变,需结合临床。

复旦,大学附属闵行,医院谈剑诚:同意以上各位的讨论。此图,基本,心律考虑为心房颤动,心室起搏,至,于是单纯的,VVI起搏器还是 DDD起搏器,在快速心房率时,★出现☆chū xiàn★,模式转换,在没有,任何,起搏资料,的情况下是,★无法☆to be★鉴别的,★由于☆yóu yú★,没有自身的QRS波群,也,★无法☆to be★评说心室,的★感☆gǎn★知,功能。此种现象在常规,心电图检查时经常发现,★建议☆jiàn yì★以当时实际的心电图表,现下诊断。★因此☆ yīn cǐ★比较同意★中山☆Zhongshan★王惠歆,医生的,诊断书写方式。

此,图,的重点,在于心室起,搏时的ST-T★发生☆occasionally occurred★,改变,:II,V2-V6导联,呈,弓背向上,型抬高,V3-V6导联T波,倒置。尽管该患者血浆肌钙,蛋白I测定值0.032ng/ml(正常<0.12),属于正常范围,但,如果★出现☆chū xiàn★心室起搏的T波与,QRS主波方向一致,时★应该☆yīng gāi★考虑,有原发性,心肌缺血的可能。此患者的,心电图,与一年前的心电图比,较有明显的动态改变,★因此☆ yīn cǐ★同意新华医院崇明分院,陈健医,生的考虑,此心室起,搏,时出现的ST-T改变并非继发,性的。为此,★建议☆jiàn yì★心电图,诊应做描述性诊断,。,

诊断:1,心房,颤动2,ST-T,改变(ST段:II,V2-V6导联呈,弓背向上型抬高0.5-1.5mm,请结合临床;T波,:V2-V6导联,浅,倒置)3,VVI★形式☆xíng shì★起搏,带动功能良好

案例二

心电案例讨论(八):起搏器学习,和讨论的图片4

图二:心电图诊断?,

讨论:瑞金,医院,刘霞:VVI起搏模式,★主要☆zhǔ yào★是下壁,导联ST段抬高,★提示☆tí shì★急性,心肌梗死可能。正常,起,搏时,ST段,是,压低的。

中山,医院王惠歆:1,VVI形式起搏,带动功能良好(干扰,大,主导,节律显示不清,);2,ST段在II,III,aVF导联呈弓背,型抬高,请结合,临床排除急性下,壁,心肌梗死。

上海市,静安区,★中心☆zhōng xīn★医院杨钢:心房,节律不明(,心房颤动,可能,),VVI★工作☆gōng zuò★模式,起,搏夺获未见,异常,。经,刘霞,教授,提醒,的确下壁急性,心梗可能,极大。下壁急性,心梗易合并,★完全☆wán quán★性房室传导阻滞,放置临时,起,搏,以,VVI模式,75次/分工作也就★★感☆gǎn★觉☆gǎn jué★合情合理了。,

新华医院崇明分院陈健:心房,颤动,起搏,模式VVI(R,),频率75BPM(,可能为房颤模式转换后频率,)。II,III,aVF导联ST段明显的,弓背型抬高,伴I,aVL导联压低,提示急性下壁心梗可能,。

上海市浦东医院孙志文:还应考虑右室心梗,V1导联ST,抬高,且,STIII>STII,加做右胸导联应更好。

复旦大学,附属闵,行医院,谈,剑诚:同意,以上各位的讨论和,诊断,此患者,当时的血浆肌钙蛋白,I,测定,值2.24ng/ml(正常<0.12),明显,高于,正常,结合心电图,改变,★应该☆yīng gāi★考虑急性下壁心肌梗死。同时患者,的V1导联ST段呈弓背,向下型抬高约3mm,结合临床应该,考虑可能合并,急性右,心室心肌梗死。此时应该,加,做18导联心电图检查,以免漏,诊。从此图,得到警示,在心室起搏时不能忽略ST段,的改变,。

诊断:1,心房颤动2,ST-T改变,:(ST段:II,III,aVF,导联,ST段呈弓背向上,型抬高1-4mm,V1导联ST段呈弓背向下型抬高约,3mm, I,aVL,V4-V6导联ST段呈,水平,型或,近似水平型压低2-3mm;T,波:V2,V3导联T,波窄尖且,对称);提示急性下壁及右,室,心肌梗死 。3,VVI,起搏(,75BPM),带动良好

案例三

心电案例讨论(八):起搏器学习和讨论的图片5

图三,(A):心电图诊断?

心电,案例讨论,(八,):起搏器学习和讨论的图片6

图三(,B):18导联其余部分,心电图,。

讨论:瑞金,医院刘霞:间歇性心房,感知不良。,

中山医院王,惠,歆:1,窦性心律;2,AAI,形式起搏,间歇★性感☆xìng gǎn★知功能不良,带动功能良好。

上海市,静安区,中心医院杨钢:★所有☆suǒ yǒu★,起搏,信号,后均无,心室夺获的宽QRS,波,且多数,起,搏,信号后可见不同于自身窦性的P波形态并可传导至心室,除了两个位于ST段上的脉冲信号。这两个ST,段上信号是心房,还是心室,起搏?如果心房起搏则,会,因,T波叠加而不能,看清P,波,同时也会因房室结区不应期而阻断房室传导,是,心房起搏脉冲信,号的可能性是存在的;如,果是心室起,搏,则结合★其他☆qí tā★,心房起搏信号应为DDD模式,该模式下出现位于ST段,上,心室脉冲,则,心室的,起搏及感知,应,均出现异常,但在图中的★其他☆qí tā★,心搏,图形中,未能找到,★支持☆zhī chí★证据。故,判定★所有☆suǒ yǒu★起搏信号均为心房,起搏脉冲,该病人的,起,搏工作状态应为AAI。依据两次,心房,起搏信号间距,判断,频率为50次/分,。,两个位于,ST,段上的起搏是,★由于☆yóu yú★未识别,其前方,最,近的那个自身P,波,所致,提示心房感知,异常。综上,诊断为窦性心律,AAI起,搏工作状态,低限50次/分,心房感知不足。下,壁异常Q波伴T波倒置,提示陈旧性,心梗,可能,高侧壁ST段压低,建议动态随访。

新华医院崇明分院陈健:从自身,波形,上看,有下壁心梗,图形,是否,急性,期,需,结合临床。同时可见起搏脉冲,到底,是房钉还是,心室钉?,是,双腔,还是单腔起搏模式?假如是心室脉冲,那么有几个,在,心肌不应,期后的,脉冲应该,能夺获,还有从图中看出脉冲频率,是50次,图中有★一次☆yī cì★,逸,搏频率是60次的,存在矛盾;假如是双腔的心房脉冲,那么AP后,会,触发VP,本,图没有,。如果是心房,单腔起搏器或AAI起搏,模式可解释本,图,综上:起搏器方面,:AAI起,搏,模式,基础,频率50次,间歇,性,心房感知不良,心房带动良好。

复旦大学附属闵,行医院,谈剑,诚:此,患者,的基础心律,是窦性,自身QRS,波群见下壁,心肌梗死图形。患者,血浆肌钙蛋白I测定值>80ng/ml(正常<0.12)。急诊PCI术:左,主干未见明显,异常,。左前降,支血管,粗大,近中段,弥漫性长,病变,中段最狭窄75%-80%,。,左,回旋支血管细小,未见明显异常。右冠血管粗大,呈优势性,近段全闭。因此急性,下壁心肌梗死诊断无疑。,此患者心电图中ST段★几乎☆jī hū★恢复正常,仅存,异常Q波,但血浆肌,钙蛋白I测定,值还如此之高,原因在于,现在PCI,术的普及,医疗技术的干预使,心梗的病理生理过程明显缩短所致。,

此图在,自身窦性心律完好的情况下,出现心房起搏,这是典型的,心房,感知,不良,。此图,AP,后部分下传夺,获,QRS,★★形成☆xíng chéng★☆xíng chéng★,假性的房性早搏,似乎无法鉴别单,腔,还是双腔起搏器,但从图A第三个,图B第二,三个AP,后没有,自身QRS,亦未见VP发放分析,该,起搏器应,该是,单腔的AAI起搏器,。在II导联可见心房起搏的P波,倒置,可能与起,搏电极导线脱落,或固定,★位置☆wèi zhi★,的,关系(与王兴德,主任,讨论的图谱考虑一致,)相关,。,

诊断:1,窦,性心律2,提示下壁,右室急性心肌梗死3,AAI,起搏器,带动良好,间歇性,心房感知不良

案例,四

心电,案例讨论(八):起搏器学习和讨论,的图片,7

图四:心电图诊断?

讨论:瑞金,医院刘霞,:DDD模式起,搏,合并心室,预激可能。

中山,医院王惠,歆:DDD,起,搏模式,功能,良好,心室呈融合,波,心室预激待排。上海市静安区,中心,医院杨,钢:★可以☆ kě yǐ★心房心室顺序起搏,起搏脉冲,信号分别,夺获心房和心室。起搏器工作未见,异常。,但,有两个★问题☆wèn tí★,:①,心室起搏,与预激波★如何☆rú hé★鉴别?②,心室起搏,的心电图中出现,的异常Q波,以及ST段,T波的改变,★如何☆rú hé★冠心病,心肌梗死,缺血鉴别,呢?

新华医院崇明分院陈健:仔细看可见顺序出现的AP,~,VP脉冲,为,房室顺序起,搏,频率82次,为,DDDR模式,只是起搏图形在下壁导联都,主,波向上,与右室心尖部起搏,图形明显,不同,还有胸,导联图,形像预,激(但,R波起始有,明显的起搏脉冲,可排除)。个人★觉得☆jué de★,是可能,是右室流出道,间隔部起,搏图形,因部分,专家认为间隔部离希氏束近,该部位,起搏从某种程★度☆ dù★上,讲更符合,生理。

复旦大学附属闵行,医院谈剑诚:此,图呈房室顺序起搏,起搏器功能,正常,由于心室起搏的QRS起始,部有粗顿的“,△”波,以上各位都提出了预激可能,就此想谈点★自己☆zì jǐ★的,想法。

1,起搏,QRS波时限,120ms,起始粗顿增宽,中部以后变窄,考虑心室融合波。,

2,此患者前传的房室,传导途径考虑有,三,:室上,性节律下传,预激旁道下传,起搏器通道下传。,那心室融合波是从哪,二个通道下传夺,获心室组成呢?(1)此图QRS起始部分均见到心室起搏,脉冲,且AV间期,达160ms,从旁道的,电生理特性考虑,P-R间期一般都≤,120ms来分析,似,不★支持☆zhī chí★,QRS波群的前半粗顿部分是由旁道夺获所致,而以起搏夺获的,可能,大。,(2))本图,虽然没有,看到自身,下传的,QRS,波群形态,但从终末,部,QRS波群,的特征考虑,还是倾向于激动通过自身下传,部分夺获,了心室。即起搏器,夺获,心室在先但成分比,较少,自身下传夺获,稍后且所占成分较多,二者,相融,呈现粗顿,的“△,”波,。

3,此图QRS比较窄,会否双心室起搏?一般来讲,双心室起搏的顺序差,在20ms左右,由于,差值小,激动心室的,先后★几乎☆jī hū★★可以☆ kě yǐ★忽略不计,因此不太可能,出现“△,”,波样的改变。

诊断:1,DDD起搏器呈房室顺序,起搏,心室为融合,波;起搏器功能良好

小结:1,起搏,QRS,呈类★完全☆wán quán★性左,束支阻滞时,一般,ST-T的,方向与QRS,的主波方向,相反,若违背此,原则时务必作急性心梗的鉴别。2,起,搏心电图全程QRS,波,呈,相对较窄时,务必考虑融合波和,三,腔起搏的鉴别。,

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